Нагноение дивертикула мочевого пузыря.

(Sidik kisəsi divertikulunun irinləməsi.)

Алиева Гёвхар Ариф гызы

Республиканская клиническая

Урологическая больница

Кафедра  урологии и оперативной нефрологии

 

 

         Дивертикулы мочевого пузыря называют мешкевидным выпячивание его стенки. Различают дивертикулы врожденные и приобретенные, т.е.  истинные и ложные. Одиночные и множественные. Истинный дивертикул состоит из всех слоев стенки мочевого пузыря. Возникновение истинного дивертикула связывают с неправильным формированием стенки мочевого пузыря. Ложные дивертикулы, чаще множественные представляют собой выпячивание слизистой оболочки между мышечными пучками детрузора и возникают при затруднении опорожнения мочевого пузыря вследстввие различных препятствий (склероз шейки мочевого пузыря, опухоли предстательной железы, клапаны и стриктуры мочеиспускательного канала и другие виды инфравезикальной обструкции).

         Дивертикулы обычно распологаются на передней, переднебоковой задней и заднебоковой стенки мочевого пузыря, в области устьев мочеточников, значительно реже – на верхушке и в области дня пузыря.

Нередко дивертикул имеет большие размеры, перевосходя на объёму мочевой пузырь.

Наличие дивертикула приводит к застою мочи в нем (особенно при узкой шейке дивертикула) развитию цистита и пиелонефрита. Существование дивертикула в области устя мочеточника сопровождается нарушением его замыкательной функции, в результате чего может возникнуть пузырно мочеточниковый рефлюкс. Наконец застой мочи в дивертикуле может явиться причиной камнеобразования, возникновения опухоли в нем и в случаях наблюдаемых нами при инфицировании нагноение дивертикула мочевого пузыря (карт. 1,2,3).

Основные симптомы дивертикула мочевого пузыря – это затруднение мочеиспускания,  вплоть до полной его задержки, и мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, затем дивертикул.

Истинные размеры дивертикулов, их формы, месторасположения  устанавливаются эндоскопическими исследованиями,  компьютерной томографией, УЗИ цистографией и другими современными методами диагностики. Лишь  иногда пальпация помогает диагностике, при больших дивертикулах удается прощупать опухолевидное образование  над лобком и, или, при ректальном исследовании. При цистоскопии вход во врожденный дивертикул определяется в виде округлого «зияющего» отверстия по краям которого слизистая оболочка стягивается в виде радиальных складок. Это отверстие располагающиеся вне площади треугольника Льето в некоторых сулчаях  (при отхождении дивертикула с задней проверхности мочевого пузыря) может открыватся у основания треугольника по межмочеточниковой связке. Однако отношение ее к месторасположению устья  мочеточника неоднозначно. В некоторых случаях  констатировано расположение входа в дивертикул в непосредственной близости к устью,  а в некоторых случаях выявляется эктопия нормального или суженного усться  мочеточника в полость дивертикула.

Как известно помимо врожденных форм существуют приобретенные или ложные дивертикулы мочевого пузыря. Они наиболее часто возникают при  существенных нарушениях уродинамики нижних мочевых путей функционально-обструктивного генеза, приводяшей к  дискоординации детрузорно-сфинктерных взаимоотношений. Среди ряда заболеваний  способствующих возникновению вторичного дивертикула следует выделить нейрогенный мочевой пузырь (арефлекторные спинальные формы) инфровезикальную обструкцию, детрузорно-сфинктерную диссинергию.

Цистоскопическая картина характеризуется выраженной трабекулярностью множественным дивертикулезом различных размеров, местными восполительно-трофическими изменениями слизистой, гипертрофией шейки и др. изменениями мочевого пузыря. В ряде случаев при длительном хроническом течении заболевания замена гладкомышечных структур стенки пузыря фиброзно – склеротической тканью приводит к микроцистису. Дивертикул  долгие годы может существовать бессимптомно и только присоединяющиеся осложнения (цистит, камни, новообразование и т.д.) обуславливают появление ряда симптомов (дизурия, мутная моча, гемотурия).

Тактика лечения при дивертикулах мочевого пузыря зависит от его  месторасположение, отношение к терминальному отделу мочеточника, от функционального состояния мочевых путей, сочетание с другими пароками развития. Наличие большого количества остаточной мочи с  тенденцией к наростанию, степень инфицированности, нарушение уродинамики нижних мочевых путей, являясь характерными признаками этого порока развития существенно усугубляют как клиническое так и послеоперационное течение. Дивертикулы  не проявляющиеся клинически, даже больших размеров которые случайно выявлены при цистоскопии, обычно не подлежат лечению. Следует  только рекомендовать больному меры профилактики против инфицирования мочевых путей. Консервативное лечении показано в процессе подготовки болного к операции, а также в случаях, когда радикальная операция из-за тяжести общего состояния опасна для больного. Производить промывание (и инстиляции) мочевого пузыря  и полости дивертикула антисептическими растворами.

Хирургическое лечение показано при сдавлении дивертикулом шейки мочевого пузыря с нарушением акта мочеспускания, нарушениях оттока мочи  из почки,  вследствие давления дивертикула на мочеточник, в случаях упорного, часто обостряющегося и тяжело протекающего цистита и дивертикула а также при камнях и новообразованиях в полости дивертикула.

Различают радикальное и полиативные хирургические вмешательства. Радикальным инаиболее эффективным методом является полное удаление дивертикула, которое можно выполнить экстравезикальным (закрытий) и трансвезикальным (открытий) способами. (рисунки 2,3,4).  При  наличие больших сращений дивертикула с соседними органами брюшина, прямая кишка, подвздошные сосуды, а также в тех случаях когда из-за общего  состояние больного радикальное обширное вмешательство противопоказано, предпринимают разобщение полости мочевого  пузыря с дивертикулом путем перевязки его шейки с последующей демокозацией дивертикула дренированием и лечением по принципом  вторичного заживление. Если и это технически невозможно выполнить то производят максупилизацию  полости дивертикула, для чего после перевязки его шейки подшивают края слизистой оболочки дивертикула в наиболее удобном участке к  краям кожной раны. Если перевязять шейку дивертикула не удается то следует расширит ее со стороны мочевого пузыря тупо или путем нанесения радиальных разрезов и надсечок.

В современной медицинской литературе опубликована материалы о трансуретральное рассечение шейки дивертикула мочевого пузыря.

         Больной Иманов Ф. 42 л.  поступил в клинику с жалобами на неудержание мочи, частые, болезненное затрудненнное мочеиспускание, императивные, болезненные позывы на мочеиспускание боли и тяжесть в промежности, общую слабость, недомогание, повышение  t0 до 400 , озноб, потерье опетита и т.д.

          Считатет себя больным свеше 3-х месяцев. Несмотря на амбулаторное лечение со слов больного состояние продолжало ухудшатся.

В клинике больной обследован клинико – лабораторно, рентгенологически, УЗИ ендоскопически и т.д.

         При екскреторном урографии и ретрогродном цистографии фукция правой почки удовлетворительные. Слева отмечается выраженный уретерогидронефроз, польное удвоение левой почки и дивертикул мочевого пузыря.

УЗИ: Во время ультразвуковом обследование наряду с уменьшением размеров мечового пузыря позади мочевого пузыря и позади предстательной железы отмечается гиепоэхогенная полость размером 10 х 8 х 6с. плотной эхоструктурой полость.

Правая почка в норме. Слева выраженный уретерогидронефроз с польным удвоением  почки. Мочеточник верхний половины  почки заканчивается  у стенки вышеуказанной полости. Мочеточник  нижней половиней почки открывается   мочевой пузырь в обычном месте.

При пальцевом исследовании через передней стенки ампулы прямой кишки определяется напряженное огромное выпячивание которое плотно связано с предстательной железы.

Больному было произведена систотомия нижне среденным разрезом. При ревизии вышеуказанное образование определяется в позади мочевого пузыря  и позади предстательной железы. При пальцевом ревизии шейки мочевого пузыря и простатической уретры произошло  вскрытие вышеуказанной полости с выделением приблизительно 300 мл.л. густой гнойной массы. Полость абсцесса и мочевой пузырь дренированы.

Больной выписан домой с выздоровлением и с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

 

Sidik kisəsi divertikulunun irinləməsi.