Огромный дивертикул мочевого пузыря.

Дивертикулектомия

 

Алиева Гёвхар Ариф гызы

Кафедра урология и оперативная неорология

АзГИУВ  им. А.Алиева

 

 

Дивертикулы мочевого пузыря называют мешковидные выпячивание его стенки. Различают дивертикулы врожденные и приобретенные, т.е. – истинные и ложные. Одиночные и множественные.

Врожденные (истинные) дивертикулы сообщаются с полостью пузыря более или менее узкой шейкой, стенка их состоит из всех  слоев пузырной стенки.  Располагаются врожденные дивертикулы обычно на задней  стенке или в области дна мочевого пузыря, порой в непосредственной близости от устьев мочеточников. Они чаще  одиночные, реже  можно встретить 2-3 дивертикула и больше.

Возникновение врожденного - истинного дивертикула связывают с неправильным формированием стенки  мочевого пузыря.

Приобретенные – ложные дивертикулы представляют  собой множественные вытягивания  слизистой оболочки на участках слабо или  атрофировано. Причиной образования  этих дивертикулов  чаще всего  считают  различные нарушения оттока мочи из мочевого пузыря(склероз шейки мочевого пузыря, опухоль предстательной железы, клапаны и структуры мочеиспускательного канала и другие виды инфровезикальной обструкции).

В клинической  практике дивертикулы  мочевого  пузыря не представляют  большой  редкости, они  наблюдаются  у мужчин примерно в 15 раз чаще, чем у женщин. Дивертикул долгие годы может существовать безсимптомно и только присоединяющиеся осложнения (цистит, камни, кровообразование) обуславливают появление ряда симптомов (дизурия, мутная моча, гематурия), хотя и они не являются патогномоничными для дивертикула. Более определенно можно заподозрить наличие  дивертикула при таком симптоме, как мочеиспускание в два приема: сначала  опорожняется мочевой пузырь, затем дивертикул.         Нередко дивертикул имеет большие размеры, превосходя по объему мочевой пузырь.

Наличие дивертикула приводит к застою мочи в нем (особенно при узкой  шейке дивертикула), развитию цистита и телоперфита.  Существование дивертикула в области устья  мочеточника  сопровождается  нарушением  его замыкательной функции, в результате чего может возникнуть пузырно-мочеточниковый рефлекс. Наконец, застой мочи в дивертикуле может явиться причиной камнеобразования и возникновения опухоли в нем.

Основные симптомы дивертикула мочевого пузыря - затруднение мочеиспускания вплоть до полной его задержки и мочеиспускания в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, затем дивертикул.

Пальпация редко помогает диагностике. Лишь иногда  при больших дивертикулах удается прощупать опухолевидное образование над лобком или при ректальном  исследовании. Наибольшее значение для распознования дивертикулов имеют  цистоскопия и цистография. Экскреторная  урография – (а при  показаниях и ретроградная эретрография позволяет оценить состояние верхних мочевых путей  и взаимоотношение  дивертикула с мочеточниками).     Применение УЗИ (транс абдоминальном и транс ректально), показало высокую  информативность метода как в диагностике самих дивертикулов (число, локализация, размеры) так и опухолей, расположенных в них.

Распространение опухоли в околопузырную клетчатку при прорастании стенки дивертикула проявляются в виде прерывания эхосигнала от стенки дивертикула и появления опухолевого компонента за ее пределами.

Лечение: Дивертикулы  не проявляющиеся  клинически, даже больших размеров, которые случайно выявлены при  цистоскании, обычно не подлежат лечению. Следует только рекомендовать больному меры профилактики против инфицирования  мочевых путей. Консервативное лечение показано в процессе подготовки больного к операции, а также в случаях, когда радикальная операция из-за тяжести общего состояния  опасна для больного.

Производят промывание (и инстилляции) мочевого пузыря и полости дивертикула антисептическими растворами.

Хирургическое лечение показано при  сдавлении дивертикулом шейки мочевого пузыря с нарушением акта мочеиспускания, нарушениях оттока мочи из почки вследствие давления  дивертикула на мочеточник, в случаях упорного, часто обостряющегося и тяжело протекающего цистита и дивертикулита, а также при камнях и кровообразования в полости дивертикула.

Различают радикальные и паллиативные хирургические вмеша­тельства. Радикальным и наиболее эффективным методом  является полное  удаление дивертикула, которое  можно выполнить экстра-везикальным («закрытым») и транс-везикальным(«открытым») способами. При наличие  больших сращений дивертикула с соседними органами (брюшина, прямая кишка, подвздошные сосуды) , а также в тех случаях, когда  из-за общего состояния  больного радикальное обширное вмешательство противопоказано предпринимают  разобщение полости  мочевого пузыря с дивертикулом путем перевязки его шейки  с последующей  демокозацией дивертикула дренированием и лечением по принципам  вторичного заживления. Если и это технически невозможно выполнить, то производят максупиализацию   полости  дивертикула, для чего после перевязки его шейки подшивают края слизистой оболочки дивертикула в наиболее удобном  участке к краям кожной раны. Если перевязать шейку дивертикула не удается, то следует расширить ее стороны мочевого пузыря тупо или путем  нанесения радикальных разрезов  и надсечек.

Подготовка к радикальной операции полного удаления дивертикула обычная, желательно перед операцией  ввести в один или оба мочеточника мочеточниковые катетеры.

Обезболивание: наркоз, спинномозговая, передухальная, или епидухальная апестезма.

Техника операции. Чаще используют  срединный  надлобковый внебрюшинный   доступ. Реже поперечный разрез. В большинстве случаев  вследствии глубокого расположения  перитотизации мочевого пузыря. При экстравезикальном («закрытом») способе полость мочевого пузыря не вскрывают, стенку его по средней линии берут на держалку, находят дивертикул и постепенно отделяют от окружающих тканей  до его шейки,  надсекают над этом участке циркулярно-мышечный слой  до слизистой оболочки, перевязывают кетгутовой  лигатурой  шейку, отсекают и удаляют дивертикул. Культью шейки дивертикула прикрывают узловыми   Z –образными  или кисетным кетгутовым швом,  захватывая только мышечную стенку  мочевого пузыря. В мочевой пузырь на 5 – 7 дней  устанавливают  постоянный катетер, а к месту швов на мочевом пузыре подводят  резиновый выпускник. Рану брюшной стенки  до дренажа. -?

 При тарансвезикальном («открытом») способе мочевой пузырь вскрывают у брюшки  по средней линии, в полость дивертикула вводят палец, которой помогает ориентировке. В дальнейшем поступают так  же, как и при  экстравезикальном способе, только вместо постоянного уретрального катетера оставляют  надлобковую дренажную трубку у  ослабленных пожилых больных или при наличии выраженного цистита.

Если мочеточник впадает  в полость дивертикула, то производят пересадку мочеточника  в здоровый участок мочевого пузыря, используя антирефлюксные  методики.  Обнаруженные до или в ходе операции препятствия  к оттоку мочи в области шейки мочевого пузыря или в уретре необходимо ликвидировать (аденома предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря, стриктура или камни  уретры и пр.)

 Больной Ахмедов О.Н. в возрасте 56 лет поступил в нашу клинику  08.09.04 г. с мочеточниковым катетером.

В анамнезе: Болеет свыше 30 лет. Страдал затруднением моче- испускании дизурией до полной  прерывания мочеиспускания. Со слов больного за 3 дня до поступления  в клинику у него была острая задержка  мочи -  полное прерывание мочеиспускание по  поводу чего он обратился  к врачу и ему  амбулаторно был ставлен балоновый  уретральный  катетер,  по которому  было выпущено около 2 литра  мутной мочи. Больной в клинике был обследован клинико-лабораторно, рентгенологически, УСМ и т.п. Был установлен диагноз Дивертикул мочевого пузыря. Аденома предстательной железы. УЗИ -  обнаружен в левой боковой стенки  пузыря дивертикуль размером  86х80 мм. АПЖ – отмечен внутрипузырной рост средней  доли. В экскретор урограммах функции обеих почек удовлетворительные. В ретроградном  цистограмме  отмечается дивертикул мочевого пузыря с размером  по равне самого пузырю.

15.09.04  Больному было произведена операция  Дивертикулектомия мочевого пузыря  и одномоментная аденомектомия.

Между  пупком и лобком по средней  линии произведен разрез, рассечены кожа,  подкожная клетчатка, апоневроз. Мышцы тупо раздвинуты, стенка мочевого пузыря разделена от околопузырной клетчатки. Взята на держалки и вскрыта. При ревизии определено  на левой нижней  боковой стенки  диветрикул мочевого пузыря больших размеров, а также  аденома предстательной железы. Произведена мобилизация  левой боковой стенки мочевого пузыря в области  дивертикула. Дивертикул вывернут в мочевой пузырь. Рассечен в области шейки  и дефект мочевого пузыря, ушит послойными швами. Затем произведена одномоментная аденомектомия-(методом вылушивания) в мочевой пузырь введен балоновый катетер фолей, капсула аденомы сшита  кетгутовыми швами вокруг катетера. В мочевой пузырь введена  дренажная трубка, а также  в предпузырное пространство была введена страховая дренажная трубка.

Рана мочевого пузыря ушита вокруг  дренажной трубки. Послойные швы на ткани. Ед. Асептическая повязка. Послеоперационное течение гладкое. Фистула закрылась, мочеиспускание свободно.

Резюме: Операция дивертикулектомия мочевого пузыря дает возможность хирургу произвести тщательную ревизию и под контролем глаза произвести дивертикулектомию  без всяких осложнений. В дальнейшем у больных осложнение и рецидив не обнаруживается.

К статье приложены 2 картины ( прямой и косой  напр. ретроград. цистограмма).